CLIMATÉRIO

Climatério é a fase da vida da mulher na qual ocorre a transição do período reprodutivo para o não reprodutivo. É nesse período que ocorre a menopausa (última menstruação), ao redor dos 50 anos de idade, e seu diagnóstico é clínico e retrospectivo ou seja, somente após decorridos 12 meses sem a ocorrência de menstrução. A menopausa pode ser precoce antes dos 40 anos e tardia depois dos 55 anos. Nos referimos como período pré e pós-menopáusico do climatério o espaço de tempo imediatamente anterior e posterior ao momento da última menstruação, com duração variável de 12 a 24 meses, o qual chamamos de perimenopausa.

O climatério ou síndrome climatérica é uma associação de sintomas que se manifestam neste período identificando este estado como uma verdadeira endocrinopatia, com alterações morfológicas (atrofia mamária, urinária e genital); alterações funcionais (distúrbios menstruais: aumento, diminuição ou ausência do fluxo; sintomas vasomotores ( calorões ou fogachos ); alterações hormonais (diminuição da libido) e, por fim, alterações nos tecidos-alvo (secura vaginal, envelhecimento).

Os sintomas vasomotores afetam até 75% das mulheres na perimenopausa. Na maioria delas, os sintomas persistem de um a dois anos após esse período, mas podem continuar por 10 anos ou mais em outras.

As consequências da carência estrogênica podem causar danos de maior monta e severidade como doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e osteoporose e também alterações de humor, depressão, memória e aprendizado , podendo acarretar depressão e até quadros de parkinsonismo e demência senil do tipo Alzheimer.

O risco para a maioria das modalidades de câncer aumenta com a idade. Recomenda-se que a mulher realize exames de prevenção para o câncer de mama, da vulva, vagina, da cérvice uterina, do endométrio, dos ovários, do cólon e dos pulmões. A mama é a sede mais frequente de câncer na mulher. A incidência tem aumentado durante as últimas duas décadas, sendo que as taxas de mortalidade têm-se mantido constantes. Existe uma grande discussão sobre a incidência deste tipo de câncer com uso de terapia de reposição hormonal. Estudos mostram muitas

divergências mas a maioria deles revela um pequeno aumento na incidência de câncer de mama mas relacionada ao tempo de uso, a quantidade e qualidade de hormônio ingerida.

A terapia é indicada para alívio de sintomas vasomotores associados com a peri e pós menopausa, tratamento da atrofia urogenital e prevenção e tratamento da osteoporose. Não existe tratamento de reposição hormonal que possa ser considerado definitivo e aplicável a todas as mulheres no climatério, cada tipo de tratamento possui vantagens e desvantagens. Os fitoestrogênios (isoflavonas), muito divulgados pela mídia, não possuem consenso científico de que possam tratar eficazmente os sintomas climatérios ou prevenir as consequências da menopausa a longo prazo, bem como dados de segurança. Estudos não controlados mostram melhora dos sintomas vasomotores com acupuntura, exercício e controle respiratório.

Aos 50 anos as mulheres apresentam uma tendência natural ao aumento de peso. As necessidades energéticas em repouso diminuem cerca de 2% a cada década. Este aumento de peso se deve à diminuição do metabolismo e da atividade física e não à terapia de reposição hormonal.

Como vemos, há muito que revermos sobre o Climatério principalmente responder uma grande questão: usar ou não reposição hormonal? Os tratamentos oferecidos são baseados em estudos científicos que nos dão a orientação necessária para que cada mulher possa escolher o que é mais adequado conforme suas necessidades e juízo. O importante é que a mulher, na fase do climatério, pode ficar muito bem, retardando o envelhecimento, mantendo uma vida sexual ativa e seu ritmo de trabalho devido as várias alternativas de tratamentos.

MIOMA UTERINO

O leiomioma (mioma) do útero é a neoplasia benigna mais frequente do aparelho reprodutor feminino na menacme (período reprodutivo) sendo diagnosticado em 70 a 80% dos casos de tumores uterinos. Origina-se da musculatura lisa do útero surgindo após a menarca (primeira menstruação), pode aumentar durante a gestação, e tende a regredir parcialmente após a menopausa (última menstruação). Apresenta predisposição familiar e tem maior prevalência nas mulheres de raça negra e em nulíparas (mulheres sem filhos ). Apresenta comportamento biológico heterogêneo, e possui baixo risco de evolução para o leiomiossarcoma (tumor uterino maligno) de 0,29% a 1% dos casos de miomas.
A incidência de miomas na população em geral varia entre 20-40% das mulheres acima de 35 anos de idade, sendo uma das causas mais frequentes de histerectomias (cirurgia de retirada do útero) em todo o mundo. O estrogênio e a progesterona (hormônios sexuais femininos) atuam em combinação estimulando a proliferação e o crescimento dos miomas.
As pacientes portadoras de leiomiomas, em 60% dos casos, podem tornar-se sintomáticas, apresentando sangramentos por longos períodos (menorragia) tendo como principal consequência a anemia ou dor pélvica por compressão de órgãos como reto (intestino) e bexiga, causando constipação e incontinência urinária, sendo que sua gravidade é dependente do número, do tamanho e da localização dos nódulos. Outras queixas comuns são dor abdominal, infertilidade, perda gestacional e complicações na gravidez.
O diagnóstico dos miomas uterinos pode ser feito simplesmente através de um exame ginecológico criterioso e de uma ultrassonografia(USG) transvaginal ou pélvica (transabdominal) No exame ginecológico geralmente encontramos um útero aumentado de volume, de consistência mais endurecida que de habitual e, por vezes, com a superfície irregular, por conta dos miomas subserosos. Pequenos miomas intramurais e submucosos não são palpáveis neste exame. A ultrassonografia(USG) é um dos exames mais populares e com o recente desenvolvimento tecnológico dos
equipamentos ultrassonográficos, sobretudo a introdução dos transdutores endovaginais de alta frequência e sua variada aplicabilidade clínica, faz da ultrassonografia transvaginal um grande avanço no diagnóstico das doenças ginecológicas. Trata-se de um exame com ótima sensibilidade e especificidade (99% e 91%, respectivamente) no mapeamento e mensuração dos leiomiomas. Também é de fácil realização, rápido e baixo custo – benefício bom e pequeno desconforto adicional para a paciente (em relação ao transabdominal) o que não altera sua aceitação. Estudos comparativos relatam sua superioridade em relação ao transabdominal, principalmente na visualização de anexos, tumores pélvicos e outras doenças pélvicas sem diagnóstico esclarecido. Alguns autores sugerem seu uso como primeira escolha na investigação do sangramento uterino anormal de mulheres em idade reprodutiva. A USG Transvaginal com Doppler colorido pode ser extremamente útil para confirmar a presença, localização e extensão dos leiomiomas , sendo fundamental para definir o tratamento.
A ressonância nuclear magnética (RNM) apesar do custo mais elevado, estudo recente demonstra maior capacidade em mapear miomas uterinos que o USG endovaginal, apesar da boa sensibilidade, seu uso é limitado pelo alto custo, disponibilidade e ausência de maior ganho diagnóstico da técnica em relação ao USG endovaginal, por exemplo.
Atualmente, existe uma variedade de opções terapêuticas para o seu manejo dos miomas tratamentos clínicos hormonais e não hormonais ,minimamente invasivos como a embolização de artérias uterinas e cirúrgicos como histerectomia via vaginal, laparoscópica , adbominal e outras técnicas mistas. Contudo, não há nenhum dispositivo que identifique precocemente o sucesso ou fracasso do tratamento.
Apesar de todo o conhecimento adquirido sobre essa doença cabe ao ginecologista realizar um tratamento individualizado para cada paciente , através de um bom esclarecimento das opções disponíveis , levando em consideração as particularidades do caso e expectativa da paciente, deixando claro os riscos cirúrgicos ou caráter não definitivo de cura com o tratamento clínico.

MASTALGIA (DOR NAS MAMAS)

Mastalgia ou dor mamária é um dos sintomas mais comuns em mulheres, tendo uma prevalência de 41 a 69% e pode se apresentar como um leve desconforto até dor severa.

É classificada em mastalgia cíclica, acíclica ou extramamária. Consideramos cíclica quando se apresenta no período pré-menstrual; acíclica quando não há relação com o ciclo e a extramamária é a dor referida na mama, porém usualmente é de origem musculoesquelética.

A dor mamária considerada normal é geralmente acompanhada de ingurgitamento mamário e leve desconforto pré-menstrual com duração de um a quatro dias. A dor mamária cíclica anormal geralmente é moderada a severa, com duração de 5 a 14 dias ou mais por mês, freqüentemente bilateral, acomete principalmente os quadrantes superiores laterais das mamas e pode ter irradiação para o braço, apresenta-se na terceira e quarta décadas de vida. Geralmente está associada a espessamento mamário, constituindo as Alterações Funcionais Benignas da Mama (AFBM), que representam simplesmente a resposta funcional efetora do tecido mamário à hormonologia cíclica do menacme(período reprodutivo da mulher), porém a causa da mastalgia cíclica é desconhecida.

A dor acíclica é menos comum , se responsabiliza por aproximadamente 31% dos casos de dor mamária. Tende a ser unilateral, referida como dor em queimação , localizada em um dos quadrantes mamários; entretanto, dor difusa e com irradiação para a axila pode ocorrer. A maioria das mulheres refere o início dos sintomas na quarta e quinta décadas de vida, porém muitas iniciam após a menopausa. Pode ser decorrente de afecções mamárias específicas como processos inflamatórios e mastites, traumas, cicatrizes. A maioria dos casos surge por razões desconhecidas, mas acredita-se que as causas são mais anatômicas do que hormonais.

Extramamária é a dor que localizada na mama, mas que não pertence a esta. Várias condições extramamárias podem se apresentar como dor na mama. O diagnóstico diferencial é extenso e envolve dor anginosa, infarto, pleurite, fatores psicológicos, mas a maioria das vezes está relacionada a alterações musculoesqueléticas. Envolve mialgias, lesões musculares, neuralgias, dores ósseas e articulares como a Síndrome de Tietze.

Exames complementares utilizados normalmente são a mamografia e a ecografia. Mulheres jovens com mastalgia cíclica não exigem mamografia na ausência de dor focal, achados suspeitos ou fatores de risco. Ela deve ser considerada em mulheres com mastalgia focal que estão entre 30 a 35 anos ou mais, têm história familiar de câncer de mama ou outros fatores de risco. A
ultrassonografia deve ser solicitada em mulheres com dor focal em qualquer idade.

O tratamento pode ser realizado com fitoterápico Agnus castus que apresenta boa tolerância e eficácia para o controle da mastalgia cíclica. Bromocriptina e Danazol promove melhora significativa da dor mamária. Tamoxifeno é eficaz para mastalgia cíclica e acíclica, com poucos efeitos colaterais. Evidências atuais não demonstraram benefício do ácido gamalinoleico (AGL) e vitamina E. E está ainda em discussão se há melhora da dor com uso de anti-inflamatórios .

A principal preocupação da mulher com mastalgia é o medo do câncer de mama, porém o risco de câncer subclínico, após exame físico e mamográfico normais, é estimado em apenas 0,5%. Após uma boa avaliação médica juntamente com exames complementares de imagem é o necessário para nos tranqüilizarmos e melhorarmos nossa qualidade vida.
 

MENOPAUSA PRECOCE

Levando-se em consideração que as mulheres estão iniciando a vida reprodutiva cada vez mais tarde, a avaliação da sua capacidade de gestar torna-se um desafio freqüente para o ginecologista, não apenas no aconselhamento dessas pacientes, mas também no manejo de problemas como a infertilidade e a insuficiência ovariana prematura.


A Falência Ovariana Precoce (FOP), foi descrita por Moraes-Ruehsen e Jones, em 1967, é caracterizada pela interrupção da função ovariana depois da menarca e antes dos 40 anos de idade, caracterizando-se por níveis elevados das gonadotrofinas hipofisárias e níveis baixos de estradiol, podendo coexistir ou não a depleção folicular.( em termos mais práticos é um estado de Menopausa Precoce).

É conhecido que o feto atingirá em torno de 3,5 milhões de células germinativas,em cada ovário, ao redor da 20ª semana de gravidez. Conforme estudos de Hsueh et al., ainda durante a vida fetal, parte dessas células iniciam e sofrem processo de apoptose,e sua quantidade à época do nascimento estará reduzida a torno de 1.000.000 em cada ovário. Na sequência de vida, há um processo de recrutamento e seleção constante que passa a suceder nos ovários em relação aos oócitos,através de um processo continuo de atresia desses folículos ovarianos,e não mais de 400 a 500 oócitos serão liberados durante toda a vida reprodutiva da mulher.


Os possíveis fatores causais da FOP variam desde fatores imunológicos,como doenças autoimunes (,hipotieroidismo e diabetes melitos tipo I), fatores tóxicos-ambientais ,como drogas quimioterápicas ou procedimentos radioterápicos-cirúrgicos,até causas genéticas, sendo que, nestas, uma gama ampla de anormalidades genéticas poderão estar envolvidas.. Outros fatores associados como passado de cirurgia ovariana ( endometriose), história de tabagismo pesado e uso abusivo de produtos contendo galactose os .casos de FOP na família representam 10% dos casos. Além desses diversos fatores,restam as causas idiopáticas,cujos mecanismos desencadeadores não foram até hoje caracterizados,mas seguramente induzem a gênese dos fenômenos de apoptose nos oócitos.

Os sintomas mais comuns são a mudança no padrão menstrual podendo essa alteração se apresentar de inúmeras formas (oligomenorréia ( diminuição da quantidade de fluxo menstrual) , amenorréia ( ausência de menstrução por mais de 45 dias), sangramento uterino anormal ) .As vezes essas alterções podem ocorrer após a parada do uso da pilula ou gravidez.,na maioria das vezes os sintomas vasomotores ocorrem após os sintomas mensturais em especial quando há acentuada diminuição da redução da reserva ovariana.Pode ser observado vagina atrófica ( seca) e dispareunia ( dor durante a relação sexual) tronam-se presentes com a evolução da falência ovariana precoce. Mulheres jovens com irregularidade de menstrual por mais de três ciclos
mentruais sem uso de anticoncepção e história sugestiva devem ser avaliadas. Em 90 % dos casos a FOP ocorre espontãneamente.

Apesar de pouco freqüente , o diagnóstico para o casal , em especial para as mulheres, causa forte impacto psicossocial devido se apresentarem entre 30 e 40 anos e estarem dispostas a constituir uma família.O importante é que o diagnóstico não é definitivo e existe 5% a 10 % dos casos que chegam a conceber. O tratamento da infertilidade se dá através da reprodução assistida , concgelamento de o´citos para quem precisa realizar radioterapia, .....O tratamento deve ser realizado a Terapia Hormonal devido risco de osteoporose e doenças cardiovasculares. O importante é ficar atenta para as alterações mais comuns mentruais e dessa forma diagnosticar precocemente para haver uma melhor perspectiva de fertilidade.

MENOPAUSA

A menopausa (última menstruação da mulher) é um evento natural na vida. O climatério (fase que antecede a menopausa) e a pós-menopausa não representam doenças, mas são estados caracterizados pela crescente carência estrogênica e pelos fenômenos do envelhecimento.
Mulheres no climatério, em geral, apresentam uma variedade de sintomas, incluindo sintomas vasomotores (fogachos ,calorões), sintomas vaginais (secura vaginal), incontinência urinária, distúrbios do sono, disfunção sexual, depressão, ansiedade, labilidade do humor, perda de memória, fadiga, cefaleia, dores articulares e ganho de peso. Os fogachos são os sintomas mais comuns relacionados ao período do climatério e a principal razão da procura por tratamento médico, ocorrendo em mais de 50% das mulheres e podendo persistir por alguns anos após a menopausa.
A terapia hormonal do climatério é a terapia estrogênica, com seu uso observamos aumento do colesterol HDL (colesterol bom) e do triglicerídeo, diminuição do colesterol LDL (colesterol ruim) porém pode ser responsável pela elevação da pressão arterial. A via oral é a mais utilizada devido a maior facilidade de administração mas há outras vias como: injetáveis, implantes subdérmicos ,percutânea e a via vaginal que absorve estrogênios e outros medicamentos na forma de óvulos ou cremes com intensa ação local, podendo manter níveis sistêmicos por três ou quatro semanas. Os progestágenos são indicados adicionados à terapia estrogênica para diminuir o risco do carcinoma endometrial. Das vias parenterais, uma via que tem sido bastante estudada é a via intrauterina: o sucesso do DIU anticoncepcional contendo 52 mg de levonorgestrel, que libera 20 mcg deste hormônio ao dia é eficiente por cinco anos.
A terapia estrogênica é efetiva para aliviar as ondas de calor e os suores noturnos mas deve ser realizada na menor dose efetiva e pelo menor tempo possível, sendo que o uso contínuo deve ser reavaliado periodicamente. É indicada em mulheres com climatério precoce, com alto risco para fraturas osteoporóticas, fogachos, labilidade emocional e com sintomas urogenitais que podem ser tratados de forma eficiente e segura com terapia local de longa duração. No entanto, em decorrência de contra
indicações ou pelos conceitos próprios do que seja seguro, muitas mulheres relutam em utilizá-la.Alguns tratamentos farmacológicos não hormonais como inibidores de recapeação seletiva da serotonina (SSRIs) e inibidores de recaptação da serotonina e norepinefrina (SNRIs) são os agentes mais utilizados para mulheres sintomáticas, sendo a paroxetina e a venlafaxina os agentes mais efetivos até o momento reduzindo os fogachos em torno de 80 a 90%. Estudos clínicos têm mostrado que uma dieta rica em fitoestrogênios está associada ao aumento da qualidade de vida e melhora significante do quadro clínico da síndrome climatérica porém não existem provas definitivas de que os fitoestrogênios (isoflavonas) reduzam eficazmente a frequência ou a gravidade dos ondas de calor das mulheres após a menopausa.As isoflavonas mais utilizadas são a genisteína (derivada do Glycine Max ) e cimicífuga racemosa.
A mulher contemporânea possui uma gama de possibilidades de tratamentos hormonais e não-hormonais que visam seu bem estar . O acesso ás informações e esclarecimentos sobre todos os fenômenos ocorridos nessa fase de Climatério e Menopausa são necessários para que possa discutir com o seu médico Ginecologista se deve utilizar a terapia estrogênica ou fármacos não hormonais obtendo uma melhora na qualidade de vida e desaceleração do envelhecimento sem causar danos á saúde.

ENDOMETRIOSE

A endometriose é uma doença crônica de mulheres em idade reprodutiva com sintomas que levam à diminuição na qualidade de vida e à infertilidade. A endometriose se caracteriza pela presença de tecido endometrial (células do tecido uterino) localizadas principalmente em ovários e em ligamentos uterossacros, com acometimento em 10 a 15% das mulheres durante a vida reprodutiva. Entre as mulheres com infertilidade, a prevalência de endometriose pode atingir até 40%.
O diagnóstico de endometriose deve ser considerado quando a história clínica evidenciar os sintomas de dismenorreia (menstruação dolorosa) dor pélvica crônica, dispareunia (dor durante a relação sexual), sintomas intestinais e urinários cíclicos e infertilidade. A dor pélvica é um dos principais sintomas em pacientes com endometriose. A idade mediana das mulheres no início do diagnóstico é de 20,5 anos e de 33 anos na ocasião do diagnóstico. A demora ainda é maior em mulheres cujos sintomas sugestivos de endometriose tiveram início ainda na adolescência, nas quais o tempo mediano para o diagnóstico é superior a dez anos.
O diagnóstico pode ser realizado por várias técnicas, porém a ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética são métodos que aumentam as chances de se detectar múltiplos nódulos, as camadas envolvidas e a distância da borda anal. A ultrassonografia transvaginal deve ser considerada o primeiro exame a ser solicitado na suspeita de endometriose, por ser amplamente disponível, pelo seu baixo custo, alta aceitabilidade e particularmente por ser a modalidade diagnóstica com maior acurácia na maioria dos casos de endometriose ovariana e principalmente extraovariana. A necessidade de métodos diagnósticos invasivos permanece como um fator de limitação para o diagnóstico correto e oportuno da endometriose. A laparoscopia continua sendo o padrão ouro do arsenal diagnóstico. O CA125 é o marcador sorológico mais comumente utilizado para o diagnóstico de endometriose, apesar de não apresentar ótimas sensibilidade e especificidade.
O tratamento envolve tanto a terapêutica cirúrgica conservadora como o procedimento cirúrgico radical ou até mesmo a sua supressão por meio de recursos medicamentosos. A terapêutica clínica envolve medicamentos direcionados à melhora da
dor, enquanto a cirúrgica baseia-se nas possíveis técnicas operatórias com menor índice de morbidade e de complicações.
Assim, a mulher com endometriose deve ser abordada individualmente e de preferência com uma equipe multidisciplinar, para que se obtenham os melhores resultados, visando exclusivamente à melhora dos sintomas. Muitos desses tratamentos atingem apenas uma melhora parcial, com alta taxa de recorrência após a interrupção do medicamento. Assim, a terapia adequada deve se basear no tratamento individualizado de cada paciente, relacionando-o com seus sintomas e seu desejo reprodutivo.
A Endometriose é um dos fantasmas que assombram a mulher contemporânea pelo fato de protelarmos e programarmos as gestações com o uso de métodos anticonceptivos. Com o surgimento da reprodução assistida a cada ano mais efetiva essa doença parece ter um caráter menos sombrio. A ciência oferece às mulheres modernas e ativas, que desejam atingir o crescimento profissional antes do planejamento familiar, tratamentos clínicos mais eficazes no controle da dor e da infertilidade dessa forma melhorando sua qualidade de vida.